Tout savoir sur la spondylarthrite ankylosante (SPA) !

Qu’est-ce que la spondylarthrite ankylosante ? 

La spondylarthrite ankylosante (SPA) est une maladie inflammatoire chronique auto-immune touchant les articulations intervertébrales, sacro-iliaques (entre la colonne vertébrale et le bassin) et les enthèses (les points d’attache entre les muscles et les os). En effet, le système immunitaire du patient va s’attaquer à ces points d’attache, causant l’érosion de l’os environnant par la même occasion. Malgré des mécanismes de reconstruction de dernier, il peut arriver que celui-ci ne puisse pas se reconstruire correctement, provoquant ainsi son amincissement. Les vertèbres sont, alors, plus sensibles aux fractures. 

De plus, les vertèbres vont alors fusionner entre elles, rigidifiant le rachis (ankylose) et le rendant douloureux.  

Cette pathologie est caractérisée par des périodes de poussées (crises douloureuses) et de rémission. Ces poussées peuvent durer quelques jours ou semaines avant de finalement s'estomper, bien que des symptômes peuvent persister, durant la période de rémission, dans les formes sévères. Ne mettant pas la vie des patients en danger, le pronostic est généralement bon, la spondylarthrite ankylosante peut cependant être à l’origine de handicap. 

Qui est touché de spondylarthrite ankylosante ? 

Environ 0.3% de la population française est touchée (entre 130 000 et 200 000 français). De manière générale, les deux sexes sont atteints par la maladie. On observe cependant que les hommes sont touchés par des formes plus sévères que les femmes. De ce fait, ces dernières ont longtemps été sous-diagnostiquées. De plus, les patients sont souvent des jeunes adultes entre 20 et 30 ans, bien que la maladie puisse se déclarer plus tôt (lors de l’adolescence) ou plus tard. 

On observe également un facteur génétique dans l’apparition de la maladie. En effet, le gène HLA B27 est fréquemment retrouvé chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante (80 à 90% d’entre eux). Des formes familiales existent donc mais à un faible taux (10% des cas). Cependant, bien que présent chez un grand nombre de patients atteints de cette maladie, la présence de HLA B27 n’assure pas d’avoir la SPA. En effet, certains patients ne présentent pas ce gène mais sont atteints de la maladie et à l’inverse certains ont le gène mais ne sont pas atteints de la maladie. 

Quels sont les symptômes de la spondylarthrite ankylosante ? 

Le principal symptôme de cette pathologie est la douleur. Cette dernière ressemble à celle dite “sciatique”. Débutant dans 80% des cas dans le bas du dos ou les fesses, les douleurs vont ensuite irradier vers l’arrière des cuisses. Elles sont le plus intenses au milieu de la nuit et au réveil. Contrairement aux douleurs dues à l’arthrose, le repos ne permet pas de les soulager. On observe également, dans 60% des cas, des douleurs au niveau des articulations des bras et des jambes. 

Lors des poussées, les atteintes peuvent s’étendre à d’autres articulations comme les vertèbres, les articulations du thorax (reliant le sternum aux côtes), les articulations des bras, jambes, mains et pieds. Les tendons et ligaments sont également fréquemment touchés notamment le tendon d’Achille (reliant le talon au triceps sural : le muscle du mollet). 

Les patients atteints de cette pathologie peuvent également ressentir des symptômes plus généraux comme de la fatigue, une perte de poids et d’appétit, de la fièvre, etc. 

Outre ces atteintes articulaires, la spondylarthrite ankylosante peut également provoquer, beaucoup plus rarement, des atteintes non articulaires. En effet, dans environ 25% des cas, l’inflammation atteint l’œil, on parle alors d’uvéite antérieure. Cette atteinte oculaire se traduit par un œil douloureux, rougeâtre, une baisse de l'acuité visuelle ainsi qu’une photophobie (sensibilité à la lumière). 

Un psoriasis peut également se déclarer dans 15 à 20% des cas. Le psoriasis correspond à une atteinte de la peau. Des plaques rouges et squameuses se forment sur cette dernière. 

Enfin, le système digestif peut être touché. Cette atteinte se traduit le plus souvent par des diarrhées et des douleurs intestinales. 

Comment la spondylarthrite ankylosante est-elle diagnostiquée ? 

Le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante passe en premier lieu par un examen clinique réalisé par un médecin. Ce dernier essayera de localiser les zones douloureuses ainsi que les moments d’apparition des douleurs. 

Suite à cet examen clinique, des tests complémentaires sont prescrits : 

• Une analyse de sang pour la recherche de marqueurs de l’inflammation (protéine réactive C ou CRP ainsi que la vitesse de sédimentation). Il est important de noter que ces facteurs peuvent être absents même en cas de spondylarthrite. La présence d’anticorps dirigés contre le soi est également recherchée. 
• Des examens d’imagerie comme des échographies des enthèses et des radiographies du rachis et des hanches sont également prescrits. Ils vont permettre d’identifier les premières zones articulaires touchées. Par la suite, des examens complémentaires peuvent être requis, comme un scanner ou une IRM, afin d’identifier le degré d’atteinte des articulations. 
• La recherche du gène HLA B27 peut également être effectuée. Cependant, l’absence de ce gène n’exclut pas le diagnostic de la spondylarthrite. 

Suite aux résultats de tous ces examens, le diagnostic de la pathologie peut être posé ou écarté. 

Quels sont les traitements de la spondylarthrite ankylosante ? 

Les traitements de cette pathologie sont médicamenteux et non médicamenteux. Ils ont pour objectif de limiter les poussées dans leur intensité et dans leur fréquence. Les traitements de la SPA ne permettent cependant pas de guérir la pathologie. 

Les traitements non médicamenteux 

Parmi les traitements non médicamenteux, on retrouve des séances de kinésithérapie, des séances d’ergothérapie, voire de la chirurgie. 

Ainsi la prescription de séances de kiné peut être faite dès le diagnostic de la maladie. Elles permettent de soulager le patient et de lutter contre le raidissement des articulations. Le contenu des séances peut être différent en fonction de la phase de la maladie. Par exemple, si le patient est en période de poussée, le kinésithérapeute indiquera des positions à adopter afin d’être plus “confortable” avec la douleur. En période de rémission, les séances seront plus orientées vers le renforcement musculaire et l’assouplissement. Des exercices à faire chez soi à la maison peuvent également être donnés au patient. 

La chirurgie, quant à elle, est indiquée lors d’atteintes sévères d’une grosse articulation (hanche, genoux, etc). Dans ce cas, une prothèse peut être installée (prothèse de hanche par exemple). 

Enfin, l’arrêt du tabac permet de lutter contre la SPA. En effet, ce dernier est responsable d’une fréquence accrue des poussées induisant l’aggravation de la pathologie. 

Les traitements médicamenteux 

Les traitements médicamenteux sont divisés en un traitement de crise (lors des poussées) et un traitement de fond. 

Le traitement des crises 

Le traitement des crises repose sur l’utilisation d’antalgiques et d’anti-inflammatoires. L’objectif est de réduire l’inflammation et de soulager la douleur. 

Les AINS 

Les AINS ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, visent à diminuer la réaction inflammatoire et donc la douleur. Ce sont les premiers traitements prescrits lors de l'apparition des symptômes douloureux de la spondylarthrite ankylosante. 

Ils sont à prendre uniquement durant les périodes de crises. Leur utilisation doit se faire durant la plus courte période possible, et avec la dose minimale efficace. En effet, si utilisés à trop forte dose sur une période prolongée, ces traitements peuvent avoir des effets indésirables (nausées, démangeaisons, etc) ainsi qu’une toxicité rénale. Parmi les AINS on retrouve, entre autres, le diclofénac, l’ibuprofène, le célecoxib, le kétoprofène, le naproxène, etc. 

En association avec des AINS, des pansements gastriques (antiacide de type Gaviscon) peuvent également être prescrits afin de protéger le patient des effets secondaires gastriques. 

Les antalgiques 

Les antalgiques permettent de diminuer la douleur lorsque l’utilisation d’anti-inflammatoires ne suffit pas. Parmi eux on retrouve des antalgiques non opioïdes comme le paracétamol ou des opiacés (codéine en association avec du paracétamol ou de l’ibuprofène, tramadol). 

Les corticoïdes 

Une corticothérapie peut être introduite uniquement en voie injectable à proximité des articulations ou des enthèses touchées. Elle permet de diminuer l’inflammation et les douleurs. On distingue les corticoïdes injectables d’action rapide (célestène et betnesol) et les corticoïdes injectables de longue durée d’action (hydrocortancyl, diprostène, etc). 

Les traitements de fond 

Lorsque les traitements de crise ne suffisent plus à contrôler la maladie, un traitement de fond est introduit. Il s’agit d’un traitement au long court qui ne se limite pas à l’apparition des poussées. 

Ainsi, des immunosuppresseurs comme le méthotrexate ou la sulfasalazine sont utilisés. Le premier est à associer avec de l’acide folique afin de limiter ses effets secondaires. Pour en savoir plus, lisez notre article sur le méthotrexate. 

Des biothérapies sont également utilisées en cas d’échec des traitements conventionnels et de spondylarthrite particulièrement sévère. On distingue les agents anti-TNF alpha (adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab, infliximab) et les inhibiteurs de l’interleukine 17 (sécukinumab, ixékizumab). Ces médicaments font l’objet d’une prescription initiale hospitalière et uniquement par un rhumatologue ou un spécialiste en médecine interne. 

Les premiers bloquent la libération de TNF (tumor necrosis factor) responsable du gonflement articulaire et des douleurs. Ils peuvent être administrés en intraveineuse à l’hôpital ou en sous-cutanée. 

Les seconds inhibent l’interleukine 17, une protéine pro-inflammatoire, diminuant ainsi l'inflammation. Le sécukinumab est le premier anticorps monoclonal visant l’interleukine 17. Il est administré en sous-cutané, une fois par mois après une posologie d’attaque plus rapprochée. 

Ces biothérapies nécessitent une surveillance accrue. De plus, un bilan avant leur introduction est nécessaire. En effet, ces traitements, de par leur mécanisme d’action, visent à diminuer l’action du système immunitaire. Ce faisant, les patients sont plus sensibles aux agents infectieux. Ainsi, toute infection, même bénigne, doit être préalablement traitée. Durant le traitement, le patient doit être informé des signes d’infection et de surdosage de son traitement et consulter son médecin s’il observe leur apparition. 

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