Un état des lieux de l’Obamacare

Parmi les nouvelles règles fixées aux assureurs par l’Obamacare pour qu’ils soient éligibles aux aides financières, il y a l’obligation que les polices d’assurance prennent en charge un panier de soins minimum couvrant un ensemble défini d’actes médicaux et qu’elles respectent des niveaux maximums de reste à charge (franchises et co-paiements). Elles doivent par exemple, prendre totalement en charge les actes de prévention, dont certaines vaccinations.

Les règles de tarification sont également encadrées : les assureurs ne peuvent plus refuser un assuré en raison de son état de santé ou de ses antécédents médicaux, et les enfants ont le droit de rester inscrits sur le contrat d’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. Plus spécifiquement, sur le marché de l’assurance individuelle et des petites entreprises, la loi prévoit que la prime d’assurance ne peut varier qu’en fonction de la structure familiale, du lieu de résidence, de l’âge (limité à un rapport de 1 à 3) et de la dépendance au tabac (limité à un rapport de 1,5 à 1). Les frais de gestion sont limités : les assurances collectives (souscrites par les entreprises pour couvrir leurs salariés) doivent consacrer au minimum 85% du montant total des primes d’assurance à la couverture des soins, tandis que pour les assurances individuelles, cette part est d’au moins 80%. L’évolution des tarifs d’une année sur l’autre est également surveillée par les régulateurs et une hausse considérée comme excessive ou injustifiée pourra conduire à l’exclusion de l’assureur du système des « bourses ». Enfin, à partir de 2018, les contrats d’entreprises les plus généreux seront surtaxés au-delà d’un plafond de cotisation annuelle. Comme pour le contrat responsable français, l’objectif est d’agir sur les prix des actes via le niveau de remboursement.

En ce qui concerne les programmes d’assurances publics, un ensemble de mesures est mis en place pour améliorer la qualité et l’efficience des soins. Les dépenses en médicaments, jusqu’alors mal couvertes dans le cadre de Medicare, sont par exemple mieux prises en charge. L’objectif étant d’améliorer l’observance des patients pour, in fine, améliorer leur état de santé et moins peser sur les dépenses globales du système de santé américain.

Au-delà de toutes ces dispositions, l’Obamacare va permettre l’élaboration d’une vraie stratégie nationale pour la santé. De nouveaux modèles de paiement encourageant la coordination et la délivrance de soins de haute qualité sont expérimentés dans le cadre de Medicare sous la supervision du « Center for Medicare and Medicaid Innovation » créé lui aussi par cette loi. Les premiers résultats du modèle des « Accountable care organizations » (ACO) sont encourageants : ils montrent une amélioration nette de la qualité des soins et une diminution de la croissance des dépenses dans un nombre significatif de cas.

Des études médico-économiques seront menées par un nouvel organisme dédié, le « Patient-Centered Outcomes Research Institute », qui sera un équivalent de la HAS française. Mais pour l’instant, du fait de différents lobbies, les résultats de ses études ne pourront pas servir pour la fixation du prix ou du niveau de remboursement d’un bien ou service de santé.

Un conseil indépendant de quinze personnes (nommées par le Président et confirmées par le Sénat), l’« Independent Payment Advisory Board » (IPAB), est également créé avec pour mission de proposer chaque année des mesures pour améliorer la qualité des soins et l’efficience dans le cadre de Medicare. Ses propositions ne doivent pas conduire à un rationnement des soins ni à une réduction des actes pris en charge, ne pas augmenter les dépenses ni le reste à charge, ni même modifier les conditions d’éligibilité à Medicare. Mais le rôle de l’IPAB reste un point de crispation politique car si ses propositions sont rejetées par le Congrès, celui-ci devra adopter des mesures permettant un niveau équivalent d’économies.

Enfin, l’Obamacare prévoit un renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de santé, avec des aides financières délivrées sous forme de bourses ou de prêts à taux réduits.