Forte hausse des hospitalisations pour hypoglycémies

Pour deux études britanniques, l’hypoglycémie est une cause de plus en plus fréquente d’hospitalisation de diabétiques de Type 1 et de Type 2. Mais l’hyperglycémie aussi !

Depuis, en réalité assez peu de temps, les hypoglycémies sévères chez des diabétiques ont été vues comme une réalité bien moins rare qu’on le croyait. Pourtant les plus sévères sont comptabilisées parce que précisées comme motif d’hospitalisation. Ainsi dans les services d’urgences aux USA après l’âge de 65 ans parmi toutes les causes d’admission pour iatrogénie : 2e cause (insulinothérapie) et 4e cause (sulfamides hypoglycémiants) loin devant des médications pourtant très iatrogènes (antibiotiques, anticancéreux, antalgiques, psychotropes, etc.). Ces hypoglycémies sévères ne représentent que la partie émergée de l’iceberg de l’ensemble des hypoglycémies mais ont un coût élevé.

En France ces données se limitent à des études portant sur de petits territoires avec une extrapolation délicate à l’ensemble du pays. Une étude anglaise* vient de rapporter la fréquence des hospitalisations pour hypoglycémie et les tendances évolutives de ces accidents iatrogènes chez les adultes atteints de diabète de type 1 (DT1) et de type 2 (DT2) en Angleterre entre 1998 et 2013. Une autre étude publiée depuis portant sur l’Angleterre et le Pays de Galles** confirme que l’ensemble des hospitalisations pour « dysglycémie » hyper comme hypoglycémies vont croissant (2004-2016). On disposait déjà de données UK publiées en 2016 qui montraient une forte augmentation des hospitalisations pour hypoglycémie, +14%, contre +11,4% aux USA. Mais dans le même temps on assistait à une baisse des admissions pour ce motif au Canada.

Fréquence des hospitalisations pour hypoglycémie

Dans la première étude que nous détaillons surtout, les sujets adultes DT1 ou DT2 ont été identifiés grâce à 398 des 684 Datalink (outils de recherches cliniques en vraie vie) dans lesquels des liens permettaient de retenir « une hypoglycémie comme principale cause d'hospitalisation ». Durant cette période sur trois groupes d’adultes : les DT1, les jeunes DT2 (18-64 ans) et les DT2 plus âgés (> 65 ans).

Résultats : parmi 23.246 DT1, 1.591 hospitalisations pour hypoglycémie (121 262 pers./année) et parmi 241.441 DT2, 3.738 hospitalisations pour hypoglycémie (344 818 pers./année).

Chez les adultes DT1, l'incidence a augmenté de 3,74%/an entre 1998 et 2013. Chez les jeunes adultes atteints de DT2, l'augmentation de l'incidence était de 4,12%/an de 1998 à 2013. Chez les âgés DT2 > 65 ans, l'incidence a augmenté de 8,59%/an de 1998 à 2009, mais a ensuite diminué de 8,05% de 2009 à 2013. Cependant l'incidence restait encore 3 fois plus élevée en 2013 qu'en 1998. Durant cette même période, l’évolution des taux d'HbA1c (qu’on pouvait espérer à la baisse) n'ont pas suivi les tendances d’hospitalisation par hypoglycémie pour les deux types de diabète.

Conclusions : les hypoglycémies (en pratique les formes sévères) nécessitant une hospitalisation ont été une cause et donc un fardeau humain et économique croissant chez les adultes porteurs d’un DT1 comme d’un DT2 en Angleterre au cours des deux dernières décennies, à l'exception d’une diminution de cette incidence chez les adultes âgés avec T2DM à partir de 2009 seulement. Les tendances de l'HbA1c seule ne peuvent pas expliquer ces tendances. Une raison possible pour le refus tendance de l'hypoglycémie en 2009-2013 chez les adultes âgés avec DT2 que les auteurs pensent liée à une baisse de la consommation de sulfonylurée après 2009. Ceci n'a pas été observé chez les jeunes adultes avec DT2.

Hospitalisations pour « dysglycémie »

Publiée début 2018, la deuxième étude britannique a été menée en Angleterre et au Pays de Galles entre 1999 et 2016. Le nombre de séjours pour hypoglycémie est passé de 8.985 à 27.485 (+173%) ! Et pour hyperglycémie de 11.904 à 32.867 (+147%) sans différence homme vs femme. Il confirme que l’ensemble des hospitalisations pour « dysglycémie » hyper comme hypoglycémies va croissant (surtout entre 2004-2016) bien au-delà de ce que l’accroissement de prévalence du diabète pourrait expliquer (+7,7% et +4% par an respectivement en Angleterre et au Pays de Galles).

Cette seconde étude montre une augmentation spectaculaire des séjours pour hypoglycémie chez les DT2 âgés de plus 60 ans et plus encore ≥ 75 ans (x4 à x10 après 75ans vs les moins âgés ou très jeunes). Et pourtant ceci n’est pas un témoin indirect d’une amélioration de la qualité du contrôle glycémique. En témoigne aussi l’accroissement des séjours pour hyperglycémie. Dans cette dernière étude, la consommation des médicaments antidiabétiques est passée de 19,8 à 47 millions de prescriptions ce qui n’est pas expliqué par la seule augmentation de la prévalence du diabète durant la même période. Les auteurs après analyse retiennent que les hypoglycémies sont d’abord secondaires à une escalade, à un empilement et à une intensification excessive des traitements antidiabétiques oraux et de l’insuline.

Les hypoglycémies demeurent une authentique préoccupation et un fardeau chez les diabétiques DT1 comme DT2. Les deux études sont alarmantes puisque malgré les nombreux progrès thérapeutiques des 10 à 15 dernières années, ils n’ont eu aucun impact sur la fréquence des accidents HYPERS comme HYPOS ! Et pas non plus sur les niveaux d’HbA1c !

Défiance et faible adhérence thérapeutique

Pour les auteurs, ces échecs sont aussi consécutifs à une faible adhérence thérapeutique peut-être en réaction à la mise en place de traitements « trop » agressifs. D’un autre côté, l’accroissement des admissions pour hyperglycémies chez les sujets DT2 n’est pas habituelle, par exemple elle est en baisse aux USA sur la même période. La qualité assez médiocre des choix thérapeutiques serait en cause y compris un excès de prescription d’insuline. Chez les sujets recevant une polythérapie souvent trop complexe et mal expliquée voire peu justifiée, avec pour conséquence une défiance, une adhérence thérapeutique médiocre et des erreurs de prise médicamenteuse. Ceci touche particulièrement les sujets les plus âgés alors que pour les plus jeunes (< 60 ans), l’absence de motivation pour un traitement à prendre quotidiennement et à vie serait en cause. Les auteurs n’excluent pas que les hyperglycémies puissent aussi être dues à la peur des hypoglycémies ! En somme, les recommandations d’individualisation des objectifs et des traitements du DT2 (ADA-EASD) n’ont guère eu d’effets bénéfiques sur les taux d’HbA1c ni réduit les épisodes de désordres glycémiques.

On sait que les conséquences des hypoglycémies sur l’adhérence et les ajustements thérapeutiques (titration de l’insuline par exemple), médico-économiques et sur la qualité de vie sont un sujet de préoccupation. Pourtant ces données se limitent d’abord aux hypoglycémies sévères et aux séjours hospitaliers engendrés, la petite partie émergée de l’iceberg.

D’autres travaux devront demain évaluer les éventuelles économies générées par les nouvelles thérapeutiques certes plus coûteuses, mais ne générant pas ou peu d’hypoglycémies et une meilleure qualité de vie.

Au final : si les nouveaux traitements sont de réelles avancées longtemps attendues, l’analyse des circonstances à l’origine des hypo comme des hyperglycémies indique que les leviers prioritaires pour réduire ces accidents restent la formation des médecins (individualisation des objectifs et traitements, éviter l’empilement, la réévaluation régulière, la connaissance du statut clinique, biologique et psychosocial de son patient) et « l’approche éducative ». C’est là que se joue la qualité de prise en charge et pas seulement dans le choix d’un nouveau traitement aussi innovant soit-il !

* Incidence and Trends in Hypoglycemia Hospitalization in Adults With Type 1 and Type 2 - Diabetes in England, 1998–2013: A Retrospective Cohort Study, Victor W. Zhong et col., Diabetes Care Dec 2017;40:1651–1660
** Hospital Admissions due to Dysglycaemia and Prescriptions of Antidiabetic Medications in England and Wales: An Ecological Study, Naser AY,et al, Diabetes Ther. 2018;9:153-163.

Source : Ressources Diabète