Quand doit-on opérer une hernie discale lombaire ?

AVIS D'EXPERT - Cette pathologie du dos peut être très douloureuse, mais guérit  dans l'immense majorité des cas sans avoir à recourir à la chirurgie, explique le Pr Philippe Bancel, chirurgien orthopédiste.

La hernie discale lombaire est une pathologie très fréquente entre 35 et 45 ans. Dans la grande majorité des cas, elle disparaît spontanément sans qu'il soit nécessaire de l'opérer. La colonne vertébrale est une succession de vertèbres, à la fois axe soutenant l'ensemble du corps et jonction entre la tête et les membres supérieurs et inférieurs. Elle a une fonction statique permettant à l'homme (mammifère vertébré) de se tenir debout et elle abrite le tissu neurologique qui conduit les messages du cerveau à la périphérie et réciproquement. La colonne lombaire (rachis lombaire) est constituée de 5 vertèbres, s'articulant entre elles, elle s'interpose entre le rachis dorsal au-dessus (après la 12e vertèbre thoracique) et le sacrum au-dessous (partie constituante du bassin). Le rachis lombaire de profil présente une courbure qui accroît sa résistance aux contraintes: cette courbure est appelée lordose (elle donne la «cambrure des reins»).

Chaque vertèbre est constituée d'un corps vertébral (en forme de cube), en arrière duquel se trouve un canal, délimité par des branches osseuses latérales (les pédicules puis les lames) se rejoignant en arrière pour former les épineuses. Le canal contient jusqu'au niveau lombaire haut la moelle épinière, puis au-dessous des terminaisons nerveuses (appelées «queue-de-cheval»). Entre chaque vertèbre existent des orifices latéraux (les trous de conjugaison) où passent les racines nerveuses issues de la moelle ou de la queue-de-cheval en direction de la périphérie.

Les vertèbres sont emboîtées par des moyens d'union puissants qui leur laissent une faible mobilité entre elles. Parmi ces moyens d'union, le disque intervertébral se situe entre les corps vertébraux. Il joue aussi un rôle d'amortisseur (comme le pneu d'une voiture). Il est constitué de deux parties: en son centre, le nucleus pulposus, noyau déformable mais inextensible, très riche en eau, et autour de lui l'annulus fibrosus, très résistant.

Les origines de l'inflammation

Comment une hernie discale survient-elle? Deux conceptions se sont développées: selon la conception mécanique (proche des mécanismes traumatiques), le nucleus est soumis à des contraintes en compression alors que l'annulus est soumis à des contraintes en tension. La répétition de ces contraintes peut finir par déchirer l'annulus et laisse sortir le nucleus: c'est la hernie discale. Ce fragment de disque saille alors dans le canal rachidien et vient comprimer la racine, c'est la sciatique (terme médical qui exprime la douleur ressentie par le malade par compression de sa racine).
Selon la deuxième conception, immunologique et biochimique (proche des phénomènes d'arthrose), des médiateurs de l'inflammation activent des protéines venant altérer le disque et favoriser la sortie du nucleus en affaiblissant l'annulus. Le mécanisme déclencheur de cette cascade est à l'étude.
Puisqu'une racine nerveuse véhicule la sensibilité et la motricité d'un territoire, sa compression peut être à l'origine d'une douleur et de troubles sensitifs (fourmillements, engourdissements) et/ou moteurs.

Si la hernie trouve son origine dans un mécanisme proche de l'entorse, le repos et l'immobilisation permettront la guérison de la douleur.
Si le mécanisme est proche de l'arthrose, alors les phénomènes inflammatoires qui ont participé à l'altération du disque détruiront physiquement la zone herniée. Le traitement médical doit toujours être privilégié, bien conduit et bien suivi par son généraliste ou son rhumatologue.

Une intervention minimale

La chirurgie d'emblée est exceptionnelle. Elle ne s'impose qu'en cas de paralysie évolutive partielle dans le membre inférieur, de paralysie des sphincters (exceptionnelle) ou de douleur majeure résistant à tout type d'antalgiques.
À distance, la chirurgie ne se discute qu'à la demande d'un patient informé, présentant une douleur handicapante persistant depuis plus de 6 semaines malgré un traitement médical bien conduit et bien suivi, traduite par une imagerie concordante.

L'acte technique (discectomie) doit être le plus simple possible, il consiste à retirer le fragment discal en conflit avec la racine par un abord chirurgical minimal ou par endoscopie. Retirer tout le disque n'est pas nécessaire. Cette petite intervention, réalisée en 30 minutes environ, impose une courte hospitalisation (de 1 à 3 jours) et une réduction d'activité d'un mois. Cette intervention fait disparaître la douleur sciatique et peut laisser persister une douleur lombaire généralement tolérable.

En conclusion, il faut répéter que la hernie discale n'est pas une maladie grave en dépit de la douleur parfois très soutenue qu'elle induit, elle «guérit» dans l'immense majorité des cas grâce au traitement médical sans besoin de la chirurgie.

Source : LeFigaro.fr