Après une chirurgie de l’obésité, un suivi sur le long terme est nécessaire

Plus de la moitié des patients opérés encourent de graves complications et risquent de développer des séquelles importantes à moyen et long terme s’ils sont mal accompagnés.

Le nombre de patients opérés de l’obésité en France a triplé entre 2006 et 2014, passant de 15.000 à 45.000 par an. Des pertes de poids spectaculaires et la régression de certaines maladies liées à l’obésité comme le diabète expliquent l’engouement pour cette chirurgie dite bariatrique. Mais, derrière ce succès apparent, plus de la moitié de ces patients encourent de graves complications et risquent de développer des séquelles importantes à moyen et long terme s’ils sont mal ou pas du tout accompagnés avant l’intervention, mais aussi durant toute leur vie.

La chirurgie de l’obésité est une intervention dont les indications sont bien codifiées: indice de masse corporelle (IMC), âge, bilans médicaux, cognitifs, psychologiques, comportementaux, etc. Elle ne se pratique qu’après une longue "mise à l’épreuve" des patients, suite à une évaluation à laquelle le médecin traitant n’est hélas pas souvent partie prenante. Le chirurgien doit choisir parmi plusieurs techniques celle qu’il estime la mieux appropriée à chaque cas, mais il lui faut surtout, avant chaque opération, préparer son patient aux répercussions que cette intervention ne manquera pas d’avoir sur sa vie quotidienne.

Carences

La chirurgie bariatrique n’est pas une chirurgie esthétique ; ce n’est pas parce qu’on perd du poids qu’on est guéri de sa maladie… Et même si, après ce parcours du combattant, on peut comprendre que ces patients se sentent soulagés et souhaitent mener enfin une vie "normale", il faut les faire revenir au plus vite à la réalité: seul un suivi à vie leur évitera des complications parfois graves ou des reprises de poids qui peuvent être importantes.

Cette intervention entraîne souvent des carences qui, une fois identifiées, devront être systématiquement compensées par une supplémentation (fer, folates, calcium, vitamine B12…). En cas de vomissements répétés, de vertiges, d’un trouble de l’équilibre, il faut consulter afin d’être traité. La transformation physique, due à la perte de poids, peut aussi renvoyer à une image dégradée du corps. Or ils peuvent bénéficier d’une chirurgie plastique prise en charge par l’Assurance-maladie. Surtout, avec le temps, les recommandations sont souvent moins suivies, l’exercice physique moins pratiqué, les carences d’autant moins compensées que les dosages et les vitamines ne sont pas remboursés… Peu à peu, certains patients reprennent du poids ainsi que leurs mauvaises habitudes d’avant… et n’osent plus consulter.

Actuellement, cinq ans après la chirurgie, seuls 12 % des patients opérés sont correctement suivis ! Des complications peuvent survenir, certes moins visibles que les suites post-opératoires immédiates, mais souvent plus graves. Petit à petit, en effet, leur masse osseuse diminue, les exposant au risque d’ostéoporose et de fractures ; les carences entraînent des anémies ; des maladies comme le diabète peuvent réapparaître. Surtout, des troubles psychologiques, accentués par le sentiment d’échec, risquent de se développer: comportements à risque et mésusages (alcool par exemple), dépression, divorce, tentative de suicide… Un risque qui, faute d’un soutien ou d’un suivi psychothérapeutique, est loin d’être négligeable.

Recommandations nationales

Ces patients restent des malades chroniques et doivent donc être suivis à vie. Il faut aussi sensibiliser leur entourage, mais surtout personnaliser au mieux leur suivi et leur parcours de soins en n’hésitant pas à les contacter personnellement, de façon systématique et répétée si nécessaire. Mais cela n’est possible que si, dès avant l’intervention, tous les intervenants concernés sur son parcours de soins ont pu se concerter pour définir à quel professionnel le patient devra s’adresser pour son suivi au long cours. Mais, en France aujourd’hui, les 37 centres spécialisés de l’obésité (CSO) ne sont pas assez nombreux pour informer suffisamment les patients et améliorer leur observance à long terme. Il n’y a non plus pas assez de médecins nutritionnistes et les consultations des diététiciens ne sont pas remboursées… Ni non plus celles des psychologues, pourtant parfois essentielles. Enfin, il est rare que le médecin traitant soit consulté en amont sur l’opportunité même de l’intervention.

Les 55.000 médecins généralistes, proches des patients, bien répartis sur le territoire, semblent pourtant les mieux placés pour assurer ce suivi. Il s’inscrit parfaitement dans leurs missions officielles, en particulier celles concernant la prise en charge des maladies chroniques, la mise en œuvre de l’éducation pour la santé, le suivi au long cours et la nécessaire coordination des soins. Il faudrait suivre l’exemple des Pays-Bas, où il est démontré que c’est justement lorsque le médecin traitant pilote le suivi d’un bout à l’autre, au sein d’une prise en charge globale et pluridisciplinaire, que celui-ci est correctement assuré.

Il suffirait que les recommandations nationales incitent les chirurgiens à mettre d’emblée le médecin traitant dans la boucle et que les patients soient incités à le consulter pour avis avant de se faire opérer et ensuite régulièrement à distance de l’intervention. Il faudrait aussi que l’Assurance-maladie inclue ces consultations dans les nouveaux forfaits réservés aux maladies chroniques afin que les généralistes soient reconnus et rémunérés pour accorder le temps et l’attention indispensables au suivi de ces patients.

*Le Pr Claude Attali est membre du Collège national des généralistes enseignants.

Source : Le Figaro Santé