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La carte Vitale, 20 ans et encore verte pour son âge

18 mai 2018

La carte Vitale, 20 ans et encore verte pour son âge

Rangée depuis vingt ans dans la poche des Français, la carte Vitale est devenue indispensable sans avoir beaucoup changé, malgré des débuts laborieux, des soignants récalcitrants et des rumeurs malveillantes.

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L'anniversaire n'a pas été célébré en grande pompe. Juste un court message, début avril, sur le site du groupement Sesam-Vitale, chargé depuis l'origine de la production de la carte à puce verte, pour rappeler "qu'il y a tout juste 20 ans [était] lancée la généralisation sur le terrain de la carte Vitale".

Après plusieurs reports, l'objet fut d'abord testé à Vitré (Ille-et-Vilaine), avant d'être distribué à 39 millions d'exemplaires en douze mois. Mais au bout d'un an, à peine 2% des médecins libéraux l'utilisaient. La mise en place d'aides financières pour les médecins et pharmaciens dès l'été 1999 a donné un coup d'accélérateur à cette réforme essentielle pour la Sécu.

En deux décennies, la carte Vitale a supplanté la bonne vieille feuille de soins manuscrite, qui ne représentait plus que 6% des 1,33 milliard de dossiers traités par l'Assurance maladie en 2017. Un confort pour les patients, remboursés en cinq jours maximum avec un risque d'erreur minimal, et une source d'économies pour les finances publiques, car cette informatisation massive s'est traduite par des milliers de suppressions de postes dans l'administration.

Fantasmes et pare-feux

"C'est un vrai projet de service public, qui a rencontré un succès en termes d'efficience", se félicite Pierre Peix, directeur délégué aux opérations de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Non seulement "les grands objectifs sont aujourd'hui plutôt bien atteints", mais "il n'y a eu aucun rejet de la part des assurés sociaux", ajoute-t-il, vantant les taux de satisfaction très élevés constatés dans les sondages commandés par la Caisse.

Une image que n'a pas écorné la polémique sur les "fausses cartes Vitale", mensonge régulièrement seriné par Marine Le Pen et repris lors de la dernière campagne présidentielle par les porte-parole de François Fillon. "Ce fantasme prend racine dans la force du symbole qu'est devenue la carte Vitale", explique M. Peix. Le mythe se fonde surtout sur un rapport ministériel de 2004, qui dénombrait 10 millions de cartes "en surnombre", mais jugeait que les "risques réels" de fraude étaient "limités".

Depuis, la photo de l'assuré est venue enrichir la deuxième version de la carte Vitale, dont près de 62 millions d'exemplaires sont aujourd'hui en circulation. Et la proposition de carte biométrique, défendue par Nicolas Sarkozy durant la campagne de 2012, a été classée aux archives. Fréquemment mise en cause à des fins politiques, la fiabilité du système n'a cependant été entachée d'aucun bug majeur ou attaque d'envergure en vingt ans. "Ca repose sur pas mal d'investissements informatiques, de sécurité, de pare-feux", souligne le dirigeant de la Cnam.

Frondes et smartphone

Parée de toutes les vertus, la carte Vitale n'est pourtant toujours pas acceptée par des dizaines de milliers de professionnels de santé: 39% des médecins spécialistes, 15% des généralistes, 12% des dentistes et 10% des infirmiers restent rétifs à cette technologie. Les autres l'ont parfois utilisée comme moyen de pression sur la Sécu ou le gouvernement, à coups de grèves de la télétransmission, comme en 2015 contre le tiers payant généralisé porté par Marisol Touraine.

Des frondes épisodiques qui ne dissuadent pas les pouvoirs publics de se servir de la carte Vitale pour mettre en oeuvre des réformes structurantes, comme le dossier médical partagé (DMP), qui doit être déployé massivement à partir de l'automne. La carte à puce restera néanmoins une simple clef d'accès, contenant des informations administratives mais aucune donnée médicale. S'il n'est pas prévu de changer le contenu, la forme pourrait évoluer à l'avenir. L'Assurance maladie planche en effet sur la "dématérialisation" de son fétiche.

"Le principe c'est de mettre les données sur smartphone, évidemment dans un environnement sécurisé, et de permettre la lecture des informations sans recours physique à la carte Vitale", précise M. Peix. Un projet encore embryonnaire et qui passera d'abord par "une expérimentation dans deux départements" qui restent à désigner.

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Ces médecins qui refusent toujours de "faire le travail de la Sécu"

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Des milliers de médecins refusent encore de l'utiliser, ce qui coûte des millions d'euros à l'Assurance maladie qui n'envisage pourtant pas de sanctionner ces réfractaires. "Quand la carte Vitale est arrivée, a priori je n'avais rien contre", se souvient Thierry, 57 ans, gastro-entérologue à Paris. Le large iMac qui trône sur son bureau atteste au moins que le praticien n'est pas allergique à l'informatique.

Mais il ne s'est jamais équipé du lecteur et du logiciel nécessaires pour se servir de la fameuse carte à puce verte. "Je n'ai pas à faire le travail de la Sécu", se justifie ce spécialiste qui ne pratique pas de dépassements d'honoraires et travaille sans secrétaire. "Il faut laisser le médecin ne faire que de la médecine, le reste ce n'est pas son problème", ajoute-t-il, considérant que "c'est au patient de se débrouiller pour se faire rembourser".

Comme lui, de nombreux médecins libéraux persistent à n'utiliser que des feuilles de soins papier: plus de 44.000 praticiens n'ont pas utilisé la moindre carte Vitale en mars, selon le groupement Sesam-Vitale, qui produit les cartes et gère le flux de feuilles de soins électroniques. Au cours du même mois, à peine 61% des spécialistes ont été "en télétransmission", ainsi que 85% des généralistes. Des taux stables depuis plus de cinq ans, sans que cela inquiète la Sécu.

"J'aime bien le papier"

"Il y a une frange de professionnels de santé qui estiment être trop proches de leur fin d'activité pour se lancer dans l'informatisation ou la télétransmission", explique Pierre Peix, directeur délégué aux opérations de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), affirmant que "c'est un sujet essentiellement parisien". 

Les exemples ne manquent pourtant pas en dehors de la capitale. Comme Hélène, pédiatre dans les Bouches-du-Rhône, qui n'a "pas envie de (s)'embêter la vie" après 37 ans d'exercice. "Je fais mes papiers et c'est tout". Ou Daniel, 66 ans, généraliste dans la Manche, qui "(n)'aime pas être fliqué" et n'a jamais accepté une carte Vitale qui transforme "petit à petit 
les médecins (en) salariés des caisses d'assurance, publiques ou privées", tout en poussant les patients à "une surconsommation médicale du fait du non-paiement".

"Si mes patients me disaient 'C'est très ennuyeux', je m'alignerais", assure de son côté Marie-Hélène, gynécologue en Côte-d'Or. "Mais ils ne critiquent pas et ne refusent pas de me payer directement", ajoute cette spécialiste, qui exerce depuis 40 ans et "aime bien le papier". Alors, "tant que ce n'est pas obligatoire, je continue comme ça". Cette résistance a un prix pour la collectivité: une feuille de soins traditionnelle coûte en moyenne 1,60 euro à l'Assurance maladie, contre 0,11 euro pour une télétransmission.

Excès de pouvoir

L'an dernier, près de 82 millions de feuilles papier ont été reçues par la Sécu, soit un peu plus de 6% des actes médicaux remboursés. Ce nombre, qui inclut aussi les oublis ou pertes de cartes Vitale dus aux patients, n'a cessé de diminuer depuis deux décennies.Pour hâter le mouvement, l'Assurance maladie a essayé en 2010 d'imposer une sanction pécuniaire aux médecins récalcitrants: 50 centimes d'euro par feuille de soins papier. Attaquée par un syndicat local, cette décision a été annulée par le Conseil d'Etat pour "excès de pouvoir".

Cet échec a vacciné la Sécu contre la politique du bâton et l'a poussée à poursuivre la distribution de carottes, sous la forme d'aides financières aux praticiens qui lui transmettent au moins deux tiers de feuilles électroniques. "On a toujours été dans une démarche d'accompagnement et d'incitation, pas dans une démarche coercitive", se défend M. Peix.

Mais Thierry, le gastro-entérologue parisien, pointe des méthodes plus insidieuses: feuilles de soins jamais livrées, envoyées à l'expéditeur ou restant impayées... "Il y a énormément de pressions pour que je télétransmette", dénonce-t-il. Combattant d'une cause perdue, il ne se résigne pas pour autant: "Plus il y a de méthodes coercitives, plus je résiste. Ils ne m'auront pas comme ça !"

Et vous que pensez-vous de la carte Vitale ? 

AFP

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