Cancer du poumon : tout savoir

Qu’est-ce que le cancer du poumon ? 

Définition

Le cancer du poumon constitue la principale cause de décès par cancer. Il touche principalement les hommes mais est en nette augmentation chez les femmes. Le principal facteur de risque mis en évidence est le tabagisme actif ou passif. 

Également appelé cancer bronchopulmonaire ou cancer bronchique, le cancer du poumon se développe principalement à partir des cellules de la paroi des bronches et des bronchioles (conduits qui assurent le transport de l’air extérieur aux poumons). Plus rarement, il est possible que le cancer se développe au niveau des alvéoles (petits sacs où se déroulent les échanges gazeux avec le sang) ou encore de la plèvre (membrane qui entoure le poumon).

Il existe différents types de cancers du poumon :

• les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) qui représentent 85% des cancers du poumon. Parmi lesquels, on trouve :
  
  • des adénocarcinomes (environ 45%) ;
  • des carcinomes épidermoïdes (environ 25%) ;
  • des carcinomes à grandes cellules (environ 10%) ;
  • et d’autres formes, beaucoup plus rares (tumeurs carcinoïdes...)
• les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC), neuroendocrines, qui représentent 15% des cancers du poumon.

Le cancer du poumon est-il fréquent ?

Le cancer du poumon représente la 1ère cause de décès par cancer en France et dans le monde.

En France, il s’agit du 3ème cancer en incidence, après les cancers du sein et de la prostate. Il se place au 2ème rang des cancers chez l’homme et au 3ème rang chez la femme.

46 363 nouveaux cas et 33 117 décès par cancer du poumon ont été estimés en 2018.

60% des cancers du poumon sont diagnostiqués à des stades avancés. L’âge médian au diagnostic est de 67 ans chez l’homme et de 65 ans chez la femme.

67% des cancers du poumons concernent les hommes et 33% les femmes, mais cet écart tend à diminuer en raison de l’augmentation du tabagisme chez les femmes. 

L’espérance de vie à 5 ans est estimée à 17% et celle à 10 ans est estimée à 10%.

Symptômes et complications du cancer du poumon

À un stade précoce de la maladie, il est possible qu’aucun symptôme ne soit observé ou que les symptômes semblent ordinaires chez un fumeur ou un ancien fumeur.

Toutefois, à un stade avancé, différents symptômes respiratoires peuvent être observés et nécessitent de consulter son médecin traitant :

• une toux qui persiste et tend à s’aggraver, sans cause apparente ;
• un essoufflement d'apparition récente et des difficultés respiratoires ;
• de douleurs thoraciques qui s’aggravent avec la toux ;
• des expectorations (crachats) contenant du sang (hémoptysies) ;
• un enrouement de la voix qui ne passe pas ;
• des sifflements pendant la respiration ;
• des infections pulmonaires à répétition (bronchite, pneumonie…).

D’autres symptômes, plus généraux, peuvent apparaître selon l’étendue de la tumeur (présence de métastases ou non) :

• une fatigue anormale (asthénie) ;
• des difficultés à avaler (dysphagie) ;
• une perte d’appétit et de poids rapide ;
• un œdème (gonflement) du visage ou du cou ;
• une fièvre prolongée et des maux de tête ;
• des douleurs osseuses...

Causes et facteurs de risque du cancer du poumon

Il existe 2 principaux facteurs de risque à l’origine du développement du cancer du poumon :

• le tabagisme (actif ou passif) : responsable de 85 à 90% des cancers du poumon.

En effet, la fumée de cigarette contiendrait plus de 7000 composants chimiques, dont 60 sont reconnus cancérigènes (hydrocarbures polycycliques aromatiques, nitrosamines, benzène, formaldéhyde, composés radioactifs comme le polonium…). Ces composants sont carcinogènes par de nombreux mécanismes comme la liaison à l’ADN induisant des mutations, le stress oxydatif, l’inflammation ou encore des modifications épigénétiques (modifications de l’expression des gènes sans alteration de l’ADN).
On considère que le risque de cancer du poumon augmente à la fois en fonction de la quantité de tabac fumé et de l'ancienneté du tabagisme.

• l’exposition professionnelle et environnementale à des composants toxiques.

L’amiante, notamment, multiplie par 5 le risque de cancer du poumon chez un patient non tabagique et par 50 chez un patient tabagique.
De nombreux éléments chimiques (cobalt, chrome, cadmium, arsenic, nickel, silice, radon…), une exposition à des rayonnements ionisants, les hydrocarbures polycycliques aromatiques et les gaz d'échappement des moteurs diesel sont également impliqués dans le développement du cancer du poumon.

Enfin, les maladies chroniques respiratoires (BPCO, emphysème, tuberculose…), le cannabis inhalé et la consommation de bêta carotène, au long court et à haute dose (comme le montre l’étude menée par Françoise Clavel-Chapelon de l’INSERM-Institut Gustave Roussy), par des fumeurs ou des personnes exposées à l'amiante, augmentent significativement le risque de développer un cancer du poumon.

Diagnostic du cancer du poumon

Examens à visée diagnostique systématiques

Examen clinique : un interrogatoire du patient par le médecin traitant est réalisé afin de rechercher des facteurs de risques (tabagisme, exposition à des toxiques…) et une éventuelle altération de l’état général.

Le médecin va inspecter le patient, percuter le thorax et ausculter les bruits des poumons et du cœur à l'aide d'un stéthoscope, palper le cou et la région au-dessus des clavicules à la recherche de ganglions lymphatiques gonflés, palper l’abdomen afin d'apprécier la taille du foie, mesurer la pression artérielle et le pouls ou encore calculer l’IMC (Indice de Masse Corporel). 

Examen biologique : à l’aide d’une prise de sang, une estimation de la fonction rénale est réalisée avant d’effectuer le scanner injecté. Un bilan d’hémostase, avec la  mesure du taux de prothrombine (TP), du temps de céphaline activée (TCA) et le dosage de plaquettes, peut être éventuellement  prescrit  pour  faciliter  la  prise  en  charge  ultérieure  (en  vue  des  prélèvements à visée histologique).

Radiographie du thorax : réalisé de face et de profil, l’objectif de cet examen est de révéler la présence d’anomalies dans les poumons, à l’aide d’un appareil à rayons X. Toutefois, la radiographie ne permet pas de distinguer si l’anomalie observée est bénigne ou maligne. Elle peut aussi être normale alors qu’un cancer du poumon est présent (en particulier pour les tumeurs de petite taille).

Scanner thoracique ou tomodensitométrie (TDM) : nécessitant l’injection d’un produit de contraste (souvent de l’iode) en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale). Cet examen permet de réaliser une succession d’images du poumon en coupes horizontales. ll permet de repérer ou non la présence d’une anomalie, ainsi que sa taille et sa localisation. En revanche, le scanner ne donne aucune information sur le type de cellules du cancer. 

Fibroscopie bronchique avec biopsie : La biopsie est souvent effectuée au cours d'une fibroscopie bronchique. Cette dernière consiste à introduire un tube fin et souple, relié à une lumière et une micro-caméra, qui, introduit par une narine, permet d'observer l’intérieur de la trachée et des bronches.

Un examen anatomo-pathologique et/ou cytologique est réalisé sur des fragments de tumeur prélevés par biopsie. Cet examen, réalisé à l’œil nu puis au microscope par un médecin spécialiste, confirme le diagnostic du cancer du poumon. Il permet de connaître précisément le type de cancer (à petites cellules ou non à petites cellules), rechercher dans certains cas des altérations moléculaires (mutation du gène EGFR ou translocation ALK ou ROS…), et, s’il est réalisé après la chirurgie, estimer le stade du cancer. 

Lorsque la biopsie par fibroscopie n’est pas réalisable, l'équipe médicale peut réaliser, sous anesthésie locale, un prélèvement de la tumeur ou de liquide pleural au travers de la paroi du thorax, ou un prélèvement de ganglions. Le prélèvement de tissu peut aussi être effectué lors d’une exploration chirurgicale, nécessitant une courte hospitalisation.

Examens du bilan d’extension

Scanner injecté ou IRM : systématique en cas de cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), il permet de créer des images précises du cerveau et ainsi rechercher la présence de lésions ou métastases cérébrales.

Tomographie par émission de positons (TEP, TEP-TDM, TEP Scan ou Petscan) : Examen indolore qui permet de réaliser des images en coupes du corps entier, après injection dans le sang d’un traceur (produit faiblement radioactif). Ce traceur a la particularité de se fixer sur les cellules cancéreuses et permet ainsi la recherche de lésions ou métastases extra-cérébrales.

Scanner (ou TDM) abdominal : réalisé en même temps que le scanner (ou TDM) thoracique, il permet l’exploration du foie et des glandes surrénales.

Classification TNM

Cette classification est nécessaire pour le choix de la stratégie thérapeutique. 

1. T = Taille de la tumeur :
   • TX : Tumeur primaire non connue ou tumeur prouvée par la présence de cellules malignes dans les sécrétions broncho-pulmonaires mais non visible aux examens radiologiques et endoscopiques.
   • T0 : Absence de tumeur identifiable.
   • Tis : Carcinome in situ (cancer très localisé).
   • T1 :  Tumeur de 3 cm ou moins dans ses plus grandes dimensions, entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale (membrane qui entoure le poumon), sans évidence d'invasion plus en amont des bronches lobaires à la bronchoscopie (c'est-à-dire pas dans les bronches souches) :
     • T1a(mi) : Adénocarcinome minimalement-invasif ;
     • T1a : ≤ 1 cm ;
     • T1b : > 1 cm et ≤ 2 cm ;
     • T1c : > 2 cm et ≤ 3 cm.
   • T2 : Tumeur de plus de 3 cm, mais de 5 cm ou moins, ou avec un des éléments suivants:
     • envahissement d'une bronche souche quelle que soit sa distance par rapport à la carène (division de la trachée en deux bronches souches gauche et droite) mais
     • sans envahissement de la carène ;
     • envahissement de la plèvre viscérale ;
     • existence d'une atélectasie (affaissement ou rétraction des alvéoles pulmonaires) ou pneumonie obstructive
       • T2a : > 3 cm mais ≤ 4 cm ;
       • T2b : > 4 cm mais ≤ 5 cm.
   • T3 : Tumeur de plus de 5 cm et de 7 cm ou moins ou associée à un(des) nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) et dans le même lobe, ou envahissant directement :
     • la paroi thoracique (incluant les tumeurs du sommet) ;
     • le nerf phrénique ;
     • la plèvre pariétale ou le péricarde pariétal.
   • T4 : Tumeur de plus de 7 cm ou associée à un(des) nodule(s) pulmonaire(s) distinct(s) ou envahissant directement : le médiastin, le coeur ou les gros vaisseaux, la trachée ou la carène, le diaphragme, le nerf récurrent, l’oesophage ou un des corps vertébraux.
2. N = Adénopathies régionales (nodes pour ganglions en anglais) :
   • Nx : Envahissement locorégional inconnu.
   • N0 : Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux.
   • N1 : Métastases ganglionnaires péri‐bronchiques homolatérales et/ou hilaires homolatérales incluant une extension directe.
   • N2 : Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux ou dans les ganglions sous-carénaires.
   • N3 : Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales ou hilaires controlatérales ou scaléniques, sus-claviculaires homo- ou controlatérales.
3. M = Métastases :
   • M0 : Pas de métastase à distance.
   • M1 : Existence de métastases :
     • M1a : Nodule(s) tumoral(aux) séparés dans un lobe controlatéral, ou nodules pleuraux ou pleurésie maligne ou péricardite maligne ;
     • M1b : Une seule métastase extra-thoracique dans un seul organe ;
     • M1c : Plusieurs métastases extrathoraciques dans un seul ou plusieurs organes.

Stades du cancer du poumon

La classification TNM permet ainsi de différencier plusieurs stades du cancer du poumon :

• Cancer localisé (stades I et II) :

• Cancer localement avancé (stade III) :

• Cancer métastatique (stade IV) :

Bilan préthérapeutique

A l’occasion d’une  réunion  de  concertation  pluridisciplinaire (RCP), un bilan  préthérapeutique est établi. Il identifie  les  comorbidités  et  évalue  la  faisabilité  des  différentes  options  de  traitements. Il comprend une évaluation :

• du score de performance (« performance status » ou PS) du patient :

Source : Guide du parcours de soin : Cancers broncho-pulmonaires, HAS; Institut national du cancer

• de  l’indice  de  masse  corporelle  (IMC), égal au poids (kg) divisé par la taille au carré (m2), et la recherche d’un amaigrissement au cours des 3 mois précédents ;
• du  tabagisme,  ainsi que l’encouragement  et  l’accompagnement  au  sevrage tabagique. 

Les traitements du cancer du poumon

La prise en charge thérapeutique du cancer du poumon est différente en fonction du type (CBNPC ou CBPC) et du stade d’évolution (stades I, II, III ou IV) du cancer. 

Les différents traitement envisageables sont :

• la chirurgie, si possible ;
• la chimiothérapie ;
• la radiothérapie ;
• les thérapies ciblées ;
• l’immunothérapie ;
• des traitements symptomatiques (on parle de « best supportive care »).

Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC)

Cancer opérable (stades I et II) : La chirurgie est le traitement de référence. Elle consiste à retirer une partie ou la totalité (rarement) du poumon où se trouve la tumeur, ainsi que les ganglions lymphatiques environnants (curage ganglionnaire hilaire et médiastinal). Dans certains cas, une chimiothérapie conventionnelle est réalisée avant (on parle de chimiothérapie néoadjuvante) et/ou après la chirurgie (si la tumeur est ≥ 4 cm ou s’il y a envahissement ganglionnaire).

Cancer localisé au thorax mais inopérable (stades 1 et 2) : La radiothérapie stéréotaxique, qui permet d’irradier à haute dose de très petits volumes, est la technique privilégiée. Dans certains cas, une radiothérapie conformationnelle, qui détruit les cellules cancéreuses à l’aide de rayons en préservant au maximum les tissus sains, peut être proposée, seule ou associée à une chimiothérapie. Une chimiothérapie seule peut aussi être envisagée. Enfin, dans certaines situations, une thermo-ablation (destruction de la tumeur par le froid ou la chaleur) est réalisée.

Cancer localement avancé non résécable (stade 3) : Le traitement consiste en une chimiothérapie conventionnelle associée à une radiothérapie. En cas de contre-indication à l’association des deux, chacune de ces techniques, seule, peut être envisagée. Par ailleurs, lors de la détection par immunohistochimie (IHC) d’une proportion > 1% de la protéine ligand-1 de mort cellulaire programmée (PD-L1), qui permet aux tumeurs d'échapper au système immunitaire, l’immunothérapie par durvalumab (Imfinzi®) est utilisé en traitement de consolidation pendant 1 an.

Cancer métastasique (stade 4) : La chirurgie n’est pas proposée en traitement de première intention pour les cancers bronchiques métastatiques. Leur prise en charge repose uniquement sur des approches médicamenteuses ou sur la radiothérapie. 

Le type de traitement dépendra alors du type de CBNPC : non épidermoïdes (majoritairement adénocarcinomes) ou épidermoïdes.

En situation d’histologie non épidermoïde, la recherche d’altérations oncogéniques constitue la première étape, avec au minimum la nécessité d’un génotypage de l’EGFR, et la recherche de réarrangements d’ALK et de ROS1 et BRAF. 

En cas d’altérations oncogéniques, différentes  thérapies ciblées peuvent être utilisées en première ligne :

• osimertinib, afatinib, gefitinib, erlotinib si mutation EGFR ;
• alectinib, brigatinib, ceritinib si translocation ALK ;
• crizotinib si translocation ROS1 ;
• dabrafenib + trametinib (en deuxième ligne de traitement) si mutation BRAF V600.

En absence d’altérations oncogéniques, le biomarqueur clé est le PD-L1, exprimé par les cellules tumorales. Le choix du traitement dépendra alors :

• du niveau d’expression de PD-L1 (≥ 50%) ;
• de l’état du patient (score de performance PS 0-1, 0-2, ou 3-4) ;
• de l'âge du patient ≥ ou < à 70 ans.

Ainsi, si PD-L1 ≥ 50% et le score de performance (PS) est de 0-1, l’immunothérapie par pembrolizumab (Keytruda®) en monothérapie est utilisée en première intention. Si on observe une progression de la tumeur, une chimiothérapie à base de sel de platine est réalisée.

Quelque soit le taux d’expression de PD-L1 et si le PS est de 0-2, l’association d’une immunothérapie par pembrolizumab au pémétrexed et à une chimiothérapie à base de sel de platine est classiquement utilisée.

Chez les patients dont l’état général est altéré, avec un PS ≥ 2, la chimiothérapie seule, à base de carboplatine, souvent associée au pémétrexed, constitue le traitement standard. Enfin, en l’absence de traitement par immunothérapie et de contre-indication, la thérapie ciblée par bévacizumab peut être ajoutée à la chimiothérapie, de type carboplatine + paclitaxel ou cisplatine + gemcitabine.

Si on observe une progression de la tumeur avec un PS compris entre 3 et 4, les médecins ont recours aux soins palliatifs.

En situation d’histologie épidermoïde, la recherche d’altérations oncogénétiques n’est pas pertinente, sauf pour les patients non fumeurs ou fumeurs légers (< 15 paquets-année). PD-L1 reste un biomarqueur clé pour orienter le traitement :

• si PD-L1 est ≥ 50% : on utilise l’immunothérapie par pembrolizumab en monothérapie ;
• sinon, la chimiothérapie reste un standard.

On peut remarquer que le permetrexed et le bevacizumab ne sont pas indiqués pour les CBNPC non épidermoïdes.

Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC)

A un stade précoce, la radiothérapie et la chimiothérapie concomitante sont utilisées :

• La chimiothérapie est la plus courante : à base de sel de platine (cisplatine ou carboplatine) associé à l’étoposide.
• Une réponse complète sera suivie d'une radiothérapie prophylactique cérébrale.

Cependant, la majorité des patients sont diagnostiqués à un stade métastatique (stade IV). Dans cette situation, l’immunothérapie, par atezolizumab ou par durvalumab, associée à la chimiothérapie à base de sels de platine et d'étoposide, sont utilisées.

Vivre avec le cancer du poumon

Suivi médical

Un suivi médical rapproché est nécessaire pendant plusieurs années chez les patients ayant reçu un traitement contre le cancer du poumon, afin de suivre les complications précoces (comme l’aplasie fébrile au cours de la chimiothérapie) ou tardives (comme les neuropathies périphériques liées au cisplatine) éventuelles et de prévenir la survenue de poussée évolutive de cancer. 

Ce suivi est réalisé par une équipe pluridisciplinaire composée entre autres du médecin généraliste, un pneumologue, un oncologue, un radiologue, un chirurgien, un nutritionniste ou encore un psychologue.

Il repose généralement sur des consultations et la réalisation de radiographies pulmonaires tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans. Des scanners thoraciques et autres examens complémentaires sont également réalisés tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 3 ans.

Une bonne hygiène de vie

Il est tout d’abord préférable d’arrêter définitivement de fumer car la poursuite du tabagisme après traitement majore le risque de complications des traitements et augmente le risque de second cancer.

Afin de lutter au mieux contre l’évolution du cancer et les effets indésirables des traitements, il est aussi important de garder une alimentation variée et suffisante. Il faut notamment privilégier les aliments aux propriétés anti-inflammatoires et riches en antioxydants : fruits et légumes, huile d’olive, poissons gras, fruits à coque... 

Enfin, rester actif et pratiquer une activité physique adaptée, régulière et modérée est important pour le physique et le moral. En effet, la marche, le jardinage ou encore le vélo permettent de lutter contre la fatigue après les traitements.

Soutien psychologique

Communiquer, partager ses doutes et ses craintes concernant la maladie (apparition de nouveaux effets indésirables, questions au sujet d’un nouveau traitement) à son médecin traitant, mais aussi à son entourage, est important. Il est bénéfique également de se tourner vers des groupes de parole, des associations de patients ayant la même maladie. Il est également possible de rejoindre des communautés de patients en ligne comme le forum Cancer du poumon de Carenity. Si nécessaire, un soutien psychologique (psychologue, psychiatre...) peut être envisagé. 

En cas de difficultés dans la vie quotidienne, il est possible de solliciter une aide à domicile pour la réalisation des gestes du quotidien (le lever, la toilette, l’alimentation, les activités domestiques, les démarches administratives, l’organisation de la vie familiale…).

La reprise d’une activité professionnelle

Un arrêt de travail, dont la durée dépend du type de traitement et des éventuelles complications post-opératoires, peut être prescrit par son médecin traitant. De plus, une adaptation de reprise du travail peut être envisagée, avec la mise en place d’un mi-temps thérapeutique sur une courte période ou une adaptation du poste de travail par exemple. Enfin, après un arrêt de plus de 30 jours, une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail est obligatoire.

En conclusion, le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer et le troisième cancer le plus fréquent, tous sexes confondus. Son diagnostic est en général tardif, à des stades avancés, et le principal facteur de risque mis en cause est le tabagisme. Il existe différentes approches thérapeutiques (chimiothérapie, radiothérapie, thérapies ciblées…) et le choix du traitement dépend principalement du type de cancer (cancers bronchiques non à petites cellules CBNPC dans 85% des cas et cancers bronchiques à petites cellules CBPC dans 15% des cas).

Source :

Cancer du poumon : l'épidémiologie, Info Cancer

Référentiel sur le cancer broncho-pulmonaire, STMRA

Le cancer du poumon, institut Curie

Guide du parcours de soin : Cancers broncho-pulmonaires, HAS ; Institut national du cancer

La prise en charge du cancer du poumon, HAS ; Institut national du cancer

L'essentiel sur le cancer du poumon, Roche

Le cancer du poumon, Institut national du cancer

Symptômes du cancer du poumon, Sciété canadienne du cancer

Cancer du poumon, Vidal

Comprendre le cancer du poumon, Ameli

Les algorithmes de prise en charge des cancers bronchiques avancés et métastatiques en 2020 : traitements de 1re intention, Edimark

Publié le 19 sept. 2017 • Mis à jour le 11 mai 2019